电梯监督检验、定期检验申请表
申请单位名称
邮编
地址联系人
电话
检验
类别 安装监检 维修监检 改造监检 定期检验
自检合格日期
定期检验使用证到期日期
电梯: 台 扶梯: 台 简梯: 台
申报资料:
按本申请表背面要求提供.
二、 根据《特种设备安全监察条例》的规定,特提出上述定期检验申请.根据《中华人民共和国行政许可法》第三十一条"申请人申请行政许可,应当如实向行政机关提交有关材料和反映真实情况,并对其申请材料实质内容的真实性负责."的规定,申请人对提供材料的真实性负责,并承担因提供不真实材料而产生的法律后果.我单位将按照特种设备安全技术规范的要求做好检验前的有关准备工作和检验中的有关配合工作和检验检测安全保障工作,对检验单位提出的问题及时进行整改.
申请单位签(章):
日期:
安装大修改造(维保)资质证号:
联系人:
电话:
安装大修改造(维保)单位签(章):
日期:
受理人
受理日期 年月日特检部门意见:
日期:
主管领导意见:日期:
备注:1.任务接受日期:2.完成日期:
3.其它:项目负责人签字:
监督检验机构收到本表后必须在申请表上签字认可若条件满足必须在规定的工作日内安排检验.
2、申报检验单位对检验安排有异议的,可向上级质量技术监督行政部门提请申诉.
3、本表一式两份,报检单位留存一份,检验单位存档一份由检验员在检验工作结束后交办公室存档.
申请表下载地址:http://www.ynbszj.com/zjweb/index.asp
联系电话:0875-2120814、2140247
检验申请所需资料和文件
监督检验
(安装、大修、改造)应提供以下资料:
安装、大修、改造、告知书;
电梯制造企业应提供下列资料和文件:
(1)制造许可证明文件;
(2)电梯整机型式试验合格证书或者报告书;
(3)产品质量证明文件;
(4)门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路(如果有)、轿厢上行超速保护装置、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型式试验合格证,以及限速器和渐进式安全钳的调试证书;
(5)机房或者机器设备间及井道布置图,其顶层高度、底坑深度、楼层间距、井道内防护、安全距离、井道下方人可以进入的空间等满足安全要求;

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