学生

本人

基本

情况

姓名

性别

民族

出生年月

政治面貌

毕业学校

家庭人口数

入学前户口

□城镇

□农村

单亲

□是

□否

孤残

□是

□否

烈士子女

□是

□否

身份证号码

个人特长

家庭通讯信息

详细通讯地址

邮政编码

联系电话

（区号）—

家

庭

成

员

情

况

姓名

年龄

与学生关系

工作（学习）单位

职业

年收入（元）

健康状况

影响家庭经济状况有关信息

家庭人均年收入???? ? （元）

学生本学年已获资助情况：?????????????????????????????????????????????????????? ???

家庭遭受突发意外事件：??????????????????????????????????????????????????? ??? ????

家庭遭受自然灾害情况：??????????????????????????????????????????????????? ??? ????

家庭欠债情况：??????????????????????????????????????????????????????????? ??? ????

家庭成员失业情况：??????????????????????????????????????????????????????? ????? ??

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：???????????????????? ?????????????? ?? ? ??

其他情况：?????????????????????????????????????????????????????????????????? ??? ?

签章

学

生

本

人

学生家长

或

监护人

学生家庭所在地乡镇或街道民政部门

经办人签字：

单位名称：

?????? ???? （加盖公章）

????? 年?? 月? ? 日

民政部门信息

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（区号）—