表一
中科院心理所小学超常教育实验班新生入学登记表
编号: (由教育机构统一填写)(此号在超常教育实验班为唯一永久编号)
为了使学生管理工作更加规范,提高教育管理的效率和整体工作水平,从2005年起,超常教育机构就对新生采用统一编号制,并为每一个学生建立完整的学籍档案信息.这些信息对今后的教育,教学活动有积极的参考价值,也可以帮助学校在需要时更好地为家长服务.因此,希望各位学生家长认真填写,以免发生差错.
我们将严格遵守个人信息保密原则,除教育机构的管理人员和中科院心理所的科研人员外,其他人未经允许,都不得查阅该入学登记表中的信息.
(以下为关于孩子的个人信息)
姓名: (姓) (名) 拼音(或英文名): (姓) (名) 血型: (型)
性别: 1. 男 2.女 国籍(民族): 出生日期: / / (年/月/日)
是否独生子女:1. 是 在他/她之前,母亲曾怀孕过几次: (次)
2. 否 兄弟姐妹几人: (人),排行第几:
出生地: (省/直辖市) (县/区) 户口所在地:
家庭住址: 身份证号码:
邮政编码: 住宅电话: (长途区号) (本地号)
此前所在学校(幼儿园)(全称): 有何特长:
是否有肢体障碍: 1. 否 2. 是(请具体说明):
(以下为关于母亲的个人信息)
姓名: (姓) (名) 拼音(或英文名): (姓) (名) 国籍(民族):
血型: (型) 出生日期: / / (年/月/日) 是否独生子女: 1. 是 2. 否
如果不是独生子女,兄弟姐妹共几人: (人),您是排行第几: .
是否有肢体障碍: 1. 否 2. 是(请具体说明): 有何特长:
是否有吸烟经历: 1. 从不吸烟 2. 怀孕前曾吸烟,怀孕后就再也不吸烟了 3. 怀孕前吸烟,怀孕时停止,生完孩子后继续吸烟 4. 无论怀孕前后,一直有吸烟习惯
是否有饮酒经历: 1. 从不饮酒 2. 怀孕前饮酒,怀孕和哺乳期间不饮酒,以后继续饮酒
3. 一直饮酒,但从不过量 4. 经常饮酒,偶尔会喝醉 5. 有饮酒的爱好,且经常喝醉
(表一未完,请看下一页)
(表一继续)
身份证号码: 出生地: (省/直辖市) (县/区)
户口所在地: 家庭住址: 邮政编码:
住宅电话: (长途区号) (本地号) 移动电话:
受教育程度:1. 研究生 2. 本科 3. 大专 4. 中专/高中 5. 初中(或以下)
上学时所学专业: 政治面貌: 1.共产党 2. 民主党 3. 无党派
目前所在工作单位: 职务(或职称):
当前职业: 1. 教师 2. 军人 3. 公司职员4. 个体经营者5. 科研技术 6. 音乐艺术表演
在当前工作单位之前曾几次换过工作单位: 1. 没有2. 一次 3. 两次 4. 三次(或以上)
(以下为关于父亲的个人信息)
姓名: (姓) (名) 拼音(或英文名): (姓) (名) 国籍(民族):
血型: (型) 出生日期: / / (年/月/日) 是否独生子女: 1. 是 2. 否
如果不是独生子女,兄弟姐妹共几人: (人),您是排行第几: .
是否有肢体障碍: 1. 否 2. 是(请具体说明): 有何特长:
是否有吸烟经历: 1. 从不吸烟 2. 妻子怀孕前曾吸烟,怀孕后就再也不吸烟了 3. 妻子怀孕前吸烟,怀孕时停止,孩子出生后继续吸烟 4. 一直有吸烟习惯
是否有饮酒经历: 1. 从不饮酒 2. 一直饮酒,但从不过量3. 经常饮酒,偶尔会喝醉
4. 有饮酒的爱好,且经常喝醉

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