特种设备作业人员复审申请表
姓 名
性 别
照片
文化程度
邮政编码
通信地址
身份证号
联系电话
申请考核
作业种类
申请考核
作业项目
级别,类别
证书编号
发证日期
是否申请延长下次复审期限: □是 □否
是否委托考试机构办理复审手续: □是 □否
用人单位
单位联系人
单位地址
联系电话
工作简历
培训情况
用人单位
意 见

(公章)
年 月 日
复审材料
□《特种设备作业人员证》(原件)
□其他
声明:本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责.
申请人(签字): 日期:
注:1,此表可复印,相关附件请统一采用A4纸;2,考核申请人如无法提供毕业证书,由用人单位出具相关学历证明并加盖公章; 3,所提交照片背面请注明单位及姓名;4,参加特种设备作业人员考核请携带身份证原件或相关证明.
特种设备作业人员复审申请表
姓 名
×××
性 别
×
照片
文化程度
××(与学历证明一致)
邮政编码
通信地址
用人单位办公通信地址
身份证号
与身份证一致
联系电话
申请考核
作业种类
××作业
申请考核
作业项目
级别,类别
(I类)
证书编号
发证日期
是否申请延长下次复审期限: □是 □否
是否委托考试机构办理复审手续: □是 □否
用人单位
需与用人单位营业执照一致
单位联系人
用人单位分管人事副总姓名
单位地址
用人单位营业执照地址
联系电话
单位联系人电话
工作简历
申请人填写与所申报的作业项目相关的工作简历
培训情况
(1)申请人参加的用人单位操作技能及相关法律,法规培训情况;
(2)申请人参加的外单位委托的学习,培训情况;
用人单位
意 见

(公章)
年 月 日
复审材料
□《特种设备作业人员证》(原件)
□其他
声明:本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责.
申请人(签字): 日期:
注:1,此表可复印,相关附件请统一采用A4纸;2,考核申请人如无法提供毕业证书,由用人单位出具相关学历证明并加盖公章; 3,所提交照片背面请注明单位及姓名;4,参加特种设备作业人员考核请携带身份证原件或相关证明.